La France fait partie des pays possédant l’un des meilleurs systèmes de couverture des frais liés à la santé. Les soins nécessaires à l’ensemble de la population et de son bien-être font partie d’une culture nationale, dans laquelle les garanties portées à chacun doivent être maximales et équitables. Pour réussir à maintenir cet équilibre (ou tout au moins pour ne pas trop s’en éloigner), il faut être capable de tracer la ligne d’un système permettant d’intégrer au mieux la pluralité et la diversité des bénéficiaires d’un tel système.
Nous pourrons donc analyser ces disparités au sein d’une même population, et ainsi considérer l’avantage d’une combinaison performante entre assurance santé privée et assurance santé publique. Nous définirons mieux ces deux notions. Puis, nous pourrons nous intéresser à la distinction entre assurance santé individuelle et assurance santé professionnelle. Ainsi, nous pourrons nous rendre compte de l’ensemble des assurances pro permettant de garantir une bonne couverture pour les professionnels.
Enfin, les différents contrats qui existent ainsi que les points de vigilance liés seront abordés pour permettre d’y voir plus clair dans l’ensemble des offres qui existent. Nous verrons que pour toute entreprise qui souscrit un contrat d’assurance santé complémentaire, c’est une vision sociale qui s’incrémente dans la stratégie de cette entreprise, auprès de ses salariés et/ou de son dirigeant.
L’assurance santé se décline en deux temps
En France, l’assurance santé (ou assurance maladie) pour tous fait partie des principes démocratiques et républicains. C’est pour cette raison que dès la sortie de la Seconde Guerre mondiale, les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945, créent et organisent les anciennes assurances dans une nouvelle mouture nommée la Sécurité sociale. Cette sécurité sociale devient propriété de l’État et tout citoyen y contribue par le biais des cotisations prélevées sur le fruit de son travail. C’est le régime d’assurance de santé publique. Le principe était donc posé bien qu’il fut régulièrement modifié par des réformes clés :
- 1967 : création des trois grandes familles d’assurance : maladie, famille et vieillesse ;
- 1996 : réforme Juppé permettant au parlement de voter les lois de financement de la Sécurité sociale ;
- 1998 : apparition de la carte vitale ;
- 2004 : sélection d’un médecin traitant pour chaque bénéficiaire ;
- 2015 : généralisation du régime de tiers payant ;
- etc.
Puis, parallèlement et de manière combinée, des assurances maladie dites « complémentaire santé » ou « mutuelle santé » se sont indexées aux habitudes des Français. Leur rôle est d’assurer à chaque bénéficiaire de l’assurance santé de la Sécurité sociale, de pouvoir assurer près de 100 % ou presque du prix des soins. Car, bien que l’assurance de santé publique assure une large prise en charge des actes médicaux (et donc du tarif pratiqué par les professionnels de santé), une part reste à charge (30 %). Par ailleurs, certains professionnels de santé pratiquent même des dépassements d’honoraires (chirurgiens, spécialistes, etc.) qui ne sont pas remboursés par le régime d’assurance de santé publique.
C’est alors pour de tels besoins que fut créée l’assurance maladie complémentaire ou « mutuelle santé ». Le rôle d’une telle mutuelle est de permettre le remboursement de la quote-part non prise en charge par l’assurance santé publique. Les remboursements des dépassements d’honoraires des professionnels de santé peuvent également être pris en charge par une mutuelle santé ainsi que tout un panel d’autres soins (ostéopathie, médecine douce, etc.).
Contrairement à la Sécurité sociale (pour le régime d’assurance de santé publique), la mutuelle complémentaire santé appartient au régime privé et un contrat est conclu entre la mutuelle et le bénéficiaire. Le service de couverture médicale consistera donc en la prise en charge des frais de santé du bénéficiaire en échange de cotisations mensuelles. Un tel contrat est libre et chaque mutuelle peut proposer un niveau de couverture différent correspondant ainsi au mieux aux dépenses de santé engagées par le bénéficiaire.
La mutuelle santé selon chaque professionnel
Les professionnels ne sont pas tous réunis sous un statut unique. Ils diffèrent selon un ensemble de paramètres qui permet de les catégoriser :
- selon leur secteur d’activité ;
- selon leur statut (entreprise, société de personne, activité libérale, association, etc.) ;
- selon le nombre d’employés ou de salariés ;
- etc.
Ce panel permet de mieux cerner les besoins selon chaque professionnel. Car une activité libérale n’aura pas les mêmes besoins qu’une entreprise d’une vingtaine de salariés, etc. Nous pouvons tenter de simplifier cela en retenant qu’il existe trois catégories principales de contrat de mutuelle professionnelle.
Les professions libérales et TNS
Les TNS (travailleurs non salariés) regroupent l’ensemble des travailleurs au sein d’une activité professionnelle, mais qui ne sont pas affiliés au régime des salariés (avocats, médecins, architectes, auto-entrepreneurs, dirigeants d’entreprise non salariés, etc.).
Ces professionnels bénéficient par défaut du régime de protection santé qui dépend de la Sécurité sociale. Toutefois, il leur appartient de maximiser leur couverture santé en souscrivant auprès d’une mutuelle ou une complémentaire santé. Il leur faut alors assumer l’entièreté du tarif des cotisations inscrites dans le contrat avec la mutuelle pour pouvoir bénéficier des remboursements des prestations de santé. En contrepartie, les frais inhérents à ces cotisations sont déductibles comme charges dans la compatibilité professionnelle. Ils constituent ainsi un avantage fiscal pour tout travailleur non salarié.
Le régime général des salariés
Les salariés du privé ont, depuis la loi de 2016, le bénéfice d’une assurance complémentaire santé obligatoire dont la prise en charge est partiellement ou entièrement assurée par leur employeur. En effet, la loi impose à tout employeur du privé de souscrire une assurance santé pour tout son personnel salarié auprès d’une mutuelle. Le forfait des cotisations est donc payé par l’employeur à la mutuelle dans un premier temps. Ensuite, l’employeur peut effectuer une retenue au titre des charges sur le bulletin de salaire du personnel. Néanmoins, la prise en charge du montant assuré par le salarié ne peut pas dépasser 50 % du forfait mensuel.
Par conséquent, un tel dispositif permet au salarié de bénéficier d’une mutuelle santé souscrite par son employeur et financée par ce dernier entre 50 % et 100 % du prix mensuel des cotisations.
Le régime des fonctionnaires d’État et des collectivités
Un dernier régime réunit les fonctionnaires et personnels des collectivités. Cette catégorie n’entre pas en considération des régimes vus précédemment. Cependant, il est à noter qu’un fonctionnaire peut bénéficier de caisses spécifiques de couverture maladie. Ainsi, des avantages leur sont concédés également grâce à leur nombre et donc à la mutualisation des risques liés aux frais des soins. Par ailleurs, les prix de ces mutuelles sont généralement inférieurs au prix du marché.
Porter une attention à la couverture retenue
Bien choisir une mutuelle santé pour soi ou ses salariés, c’est réussir à trouver l’équilibre entre des cotisations raisonnables pour l’ensemble des personnes considérées et une couverture performante en termes de soins. Dans le secteur médical, certaines dépenses de soins impactent vite un budget pour une personne ou un ménage (services dentaires, hospitalisation et intervention chirurgicale avec dépassements d’honoraires, verres de contact ou lentilles en soins d’optique, etc.).
C’est donc une étude approfondie qu’il faut savoir mener pour :
- identifier les besoins de l’ensemble des personnes qui seront affiliées aux mutuelles démarchées ;
- estimer le coût d’une telle couverture pour une entreprise ;
- réussir à comparer les différents forfaits et options des mutuelles ;
- choisir la mutuelle complémentaire qui répondra au mieux des besoins identifiés.
Pour réussir une telle démarche, il est indispensable de demander des devis et de bien étudier l’ensemble des prestations proposées par chacune. Par exemple : la prise en charge des actes dentaires est parfois autant regardée que la prise en charge des médecines douces par certaines personnes.
De plus, il faut retenir que savoir mener une politique santé performante au sein d’une entreprise, c’est également un élément fédérateur autour d’une stratégie qui se veut profondément sociale.
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